政策原文：广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知

　　一、文件出台的背景是什么？

　　新一轮医药卫生体制改革实施以来，我市基层医疗机构服务条件显著改善，基层人才队伍建设不断加强，基本医疗服务公平性和可及性明显提升。但我市基层医疗机构优质医疗资源总体仍不足、结构欠合理、分布也不均衡。为此，我市着力开展医疗联合体建设工作，进一步调整优化我市医疗资源结构布局，促进我市医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层医疗机构服务能力，促进医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

　　国家、省相关文件对医疗保险通过开展付费方式改革支持促进医疗联合体发展建设提出了要求。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）和《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》（粤府〔2017〕32号）以及《广东省人民政府办公厅关于印发广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》（粤府办〔2017〕49号）明确提出，对纵向合作的医联体等分工协作模式探索实行医保总额付费等多种付费方式。

　　因此，根据国家、省有关要求以及结合我市实际，广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生和计划生育委员会等三部门联合印发《关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知》（以下简称《通知》）。

　　二、文件的适应对象是哪些？

　　《通知》明确，广州市社会医疗保险医疗联合体是指由广州市社会保险定点医疗机构组成，纵向分工合作、共同服务、共同利益、共同责任、共同管理、共同发展，并经市卫生计生行政部门和市人力资源社会保障部门确认的医疗联合体。本市社会医疗保险经办机构与其签订广州市社会医疗保险医疗联合体服务协议。

　　三、哪些医疗费用纳入广州市社会医疗保险医疗联合体总额付费方式范围？

　　《通知》明确，与广州市社会医疗保险医疗联合体签订了卫生健康基本医疗服务一体化协议的广州市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人当年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用（含市内外以及零星报销产生的普通门诊、城乡居民医保门诊接种狂犬病疫苗、城乡居民医保产前门诊检查、指定门诊慢性病、门诊特定项目、指定单病种、住院等合理医疗总费用），按年度签约参保人医疗总费用总额付费方式结算。　

　　四、广州市社会医疗保险医疗联合体总额付费总额结算标准如何拟定？

　　《通知》明确，签约参保人门诊及住院医疗总费用年度总额结算标准为签约参保人上一年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用×（1＋当年度全市参保人员医疗费用增长率）。全市参保人员医疗费用增长率高于国家、省规定的公立医院医疗费用平均增幅控制率时，全市参保人员医疗费用增长率按国家、省规定的平均增幅控制率计算。因重大政策调整、影响范围较大的突发事件和自然灾害等原因导致的总额医疗费用增长，由医保经办机构与医联体另行协商约定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

　　五、广州市社会医疗保险医疗联合体总额付费月度结算和年度清算如何规定？

　　《通知》明确，经审核符合社会医疗保险规定的签约参保人门诊及住院医疗总费用，月度结算按非签约参保人医疗费用月度结算方式执行。

　　《通知》明确，年度清算时，医联体当年度医疗保险年度考核得分在年度考核总分值95%（含95%）以上的，按核定总额结算标准乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用；

　　医联体当年度医疗保险年度考核得分在年度考核总分值90%（含90%）与95%之间的，按核定总额结算标准的95%乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用；

　　医联体当年度医疗保险年度考核得分在年度考核总分值90%（不含90%）以下的，按核定总额结算标准、考核系数、实际医疗费用统筹金支付率的乘积支付统筹费用。考核系数为实际考核得分与年度考核总分值的比值除以90%乘以95%。

　　上述方式支付的相应统筹费用，不超过当年度实际统筹记账费用的120%。

　　六、广州市社会医疗保险医疗联合体总额付费考核办法是如何规定的？

　　《通知》明确，医保经办机构建立与医联体门诊及住院医疗总费用总额付费相适应的医联体年度考核办法，报市人力资源和社会保障局审定后执行。考核内容包括：参保人基层首诊及双向转诊管理情况、卫计部门对医疗联合体绩效考核情况、医联体内定点医疗机构执行医疗服务协议考核情况、参保人卫生健康基本医疗服务一体化协议签约服务情况、参保人医疗总费用增长情况等。

来源：广州市人力资源和社会保障局