政策原文：茂名市人民政府关于印发茂名市城乡居民大病保险实施办法的通知

　　一、修订的背景是什么？

　　为进一步完善我市城乡居民大病保险制度，减轻城乡居民医疗费用负担，有效提高医疗保障水平，根据省有关文件精神，2013年12月，市政府办公室印发《茂名市人民政府办公室关于印发茂名市城乡居民大病保险实施细则（试行）的通知》（茂府办〔2013〕58号）。该《实施细则》明确了我市城乡居民大病保险相关政策，并在此基础上通过公开招标，确定了中国人民财产保险公司茂名分公司为我市大病保险的承办机构，该公司承办至2019年底止。

　　根据《关于进一步加强行政机关规范性文件有效期监督管理工作的通知》（茂府办明电﹝2016﹞21号）、广东省法治政府建设指标体系（试行）》（省政府184号令）、《关于进一步加强行政机关规范性文件监督管理工作的意见》（粤府办〔2014〕32号）、《茂名市行政机关规范性文件评估和清理规定》（茂府〔2013〕80号）等文件规定，规范性文件应当根据实际情况规定有效期，同时，粤府办〔2014〕32号规定，暂行、试行的规范性文件有效期自施行之日起不超过3年。因此，茂府办〔2013〕58号文已过有效期。同时，由于国家机构改革，2019年新组建了茂名市医疗保障局，城乡居民大病保险工作职能已由市人力资源和社会保障局划转到市医疗保障局，且大病保险承办合同至2019年底到期。

　　根据《关于做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（茂人社〔2017〕16号）、《关于做好我市城乡居民大病保险有关工作的通知》（茂人社规〔2018〕5号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）、《转发国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（粤人社函〔2018〕2357号）、《广东省医疗保障局广东省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2019〕23号）等文件要求，为维持政策的连续性，确保参保居民正常享受待待遇，结合目前我市大病保险制度运行情况，由市医疗保障局牵头重新修订了《茂名市城乡居民大病保险实施办法》。

　　二、新修订的主要内容有哪些？

　　新修订的《茂名市城乡居民大病保险实施办法》主要整合了《茂名市人民政府办公室关于印发茂名市城乡居民大病保险实施细则（试行）的通知》（茂府办〔2013〕58号）、《关于做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（茂人社〔2017〕16号）、《关于做好我市城乡居民大病保险有关工作的通知》（茂人社规〔2018〕5号）有关政策内容，并根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2019〕23号）要求，对我市大病保险待遇进一步调整，主要内容有：

　　（一）大病保险工作职能部门变更

　　根据2018年国家机构改革要求，我市新组建了茂名市医疗保障局，将市人力资源和社会保障局的城乡基本医疗保险（职工+居民）、生育保险职能划转到市医疗保障局，城乡居民大病保险属医疗保障范围，因此新修订《茂名市城乡居民大病保险实施办法》中将城乡居民大病保险工作的职能部门由市人力资源和社会保障局修改为市医疗保障局。考虑到医保经办体制将来会有进一步的改革，将原“市级社会保险经办机构”表述为“市级医保经办机构”；原细则中其他相关部门职责不变。

　　（二）明确资金筹集规定

　　原茂府办〔2013〕58号文件中第八条仅表述2014年度筹资标准，现将“2014年度筹资标准为城乡居民医保当年基金收入的5%”表述为“每年大病保险筹资标准按照上年度筹资标准为基数测算确定”。主要是考虑到国家和省的政策历年均有不同，针对我市实际，办法明确我市筹资标准每年一变，均按照上年度的标准，结合国家、省的要求和我市大病保险运作的情况进行测算再确定当年标准。如：2018年，国家对城乡居民大病保险筹资标准做了明确要求，2018年城乡居民医保人均新增财政补助40元中的一半（人均20元）用于大病保险，重点向贫困人员倾斜大病保险政策，2018年的筹资标准为每人每年66.77元；2019年，国家又规定城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，新增财政补助的一半（人均15元）用于提高大病保险保障能力，即在2018年人均筹资标准上每人增加15元，用于提高大病保险保障能力。筹资标准提升后，各市需要根据国家和省规定的医保待遇标准调整相应待遇水平。

　　（三）明确困难群体的政策并提高大病保险普通参保人报销比例

　　新修订《茂名市城乡居民大病保险实施办法》第十一条对我市大病保险对困难群体的政策倾斜予以明确：特困供养人员起付线为1900元，报销比例为90%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象起付线为2850元，报销比例为85%。

　　同时，根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2019〕23号）要求，新修订《茂名市城乡居民大病保险实施办法》进一步调整了大病保险普通参保人的报销比例，城乡居民基本医疗保险参保人在年度内符合基本医疗保险政策范围内的自付费用（不含基本医疗保险起付标准和自费费用）年度累计超过9500元部分和城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上部分，纳入大病保险保障范围，支付比例统一由75%调整为80%，其他政策待遇不变。这主要是考虑到既要提高普通参保人的大病保险保障水平，但比例也要与困难群众有所区别，综合考虑并参考其他地市情况，建议报销比例由75%调整为80%。经测算，调整后，医保基金增加支出2461.88万元，与收入增加相比，属医保基金可承受范围。

　　（四）修改文件有效期限

　　根据《关于进一步加强行政机关规范性文件监督管理工作的意见》（粤府办〔2014〕32号）规定，暂行、试行的规范性文件有效期自施行之日起不超过3年，其他规范性文件除制定机关决定不设定有效期外，有效期自施行之日起不超过5年。行政机关在制定规范性文件时，应当在规范性文件中用专门条款明确有效期。对照要求，新修订的《茂名市城乡居民大病保险实施办法》将原来文件有效期修改为5年，即从2020年1月1日起实施，有效期至2024年12月31日，经办合同周期同文件有效期。

　　（五）增加对承保公司的经办经费限制

　　新修订《茂名市城乡居民大病保险实施办法》基本遵循原细则对保费和经办经费的条款，但结合运作6年来的实际情况，由财政部门与现承保的公司对经办经费作了测算，在《茂名市城乡居民大病保险实施办法》中予以明确，即按照计算规则计算后，以1000万元为封顶。同时，为了落实承保公司加强控费管理的职责，规定“实际支付总额超过保费总额的3%（不含3%）以上的部分，全部由承保机构承担”。

　　三、城乡居民大病保险还需额外缴费吗？

　　我市城乡居民基本医疗保险参保人，不需额外缴纳城乡居民大病保险费，直接纳入我市城乡居民大病保险保障范围。

　　四、城乡居民大病保险的待遇标准是多少?

　　城乡居民医保参保人年度内符合基本医疗保险范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）累计自付9500元以上部分和城乡居民医保最高支付限额以上部分，纳入大病保险保障范围。大病保险支付比例统一由75%调整为80%，年度最高支付限额为30万元。

　　五、大病保险向困难群体倾斜的政策有哪些？

　　（1）参加城乡居民医保的特困供养人员，大病保险起付标准为1900元，报销支付比例为90%，不设年度最高支付限额；

　　（2）参加城乡居民医保的建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象，大病保险起付标准为2850元，报销支付比例为85%，不设年度最高支付限额。

　　六、本办法从什么时候开始实施？

　　本办法自发文之日起执行，大病保险待遇从2020年1月1日起实施，有效期至2024年12月31日。

来源：茂名市人民政府